Professionnels de santé

Les professionnels de santé du réseau bénéficient d’une spécialisation pratique et d’une formation continue spécifique.

  • La spécialisation pratique et la formation continue des adhérents. Cardiosaintonge organise plusieurs fois par an des réunions de formation à destination des infirmiers, des masseur-kinésithérapeutes, des diététiciens, des médecins et des cardiologues. Actualité
  • Au cours de réunions pluridisciplinaires, le réseau contribue à la conception d’outils partagés, à l’évaluation et l’harmonisation des pratiques professionnelles des acteurs principaux de santé.

> Le suivi médical et cardiologique

Le patient est suivi mensuellement par son médecin et 2 fois par an par son cardiologue qui coordonnent leur action avec l’ensemble de l’équipe soignante. Ils définissent ensemble la stratégie thérapeutique à proposer pour la prise en charge spécifique du patient, lors des réunions de coordination pluridisciplinaire. Le médecin et du cardiologue collaborent à la surveillance clinique du patient. Ils identifient les signes de décompensation cardiaque pour la prévenir au mieux. Ils surveillent régulièrement le patient et son traitement médical (état fonctionnel, compliance au traitement, effets secondaires cliniques et biologiques, contrôle des autres facteurs de risques) et contribuent à la coordination des soins.

 

> La réadaptation physique par la kinésithérapie adaptée

Le diagnostic médical initial et les préconisations du cardiologue permettent au masseur-kinésithérapeute de concevoir pour le patient une rééducation personnalisée qui s’appuie sur un travail segmentaire des membres supérieurs et/ou inférieurs avec utilisation d’une bicyclette ergonométrique éventuellement Un livret d’exercices à faire et à refaire au domicile du patient lui est fourni.

Au cours des séances le masseur-kinésithérapeute assure une surveillance spécifique (Surveillance de la Tension Artérielle, surveillance de la fréquence cardiaque, Surveillance de l’essoufflement et de la fatigue générale) A la fin des 20 premières séances le masseur-kinésithérapeute adresse au réseau et à l’équipe médicale un Bilan kinésithérapique et un tableau récapitulatif des données recueillies. Le médecin généraliste peut reconduire ce programme en fonction du patient.

 

> Le suivi infirmier

Le bilan et diagnostic infirmier, la traçabilité de l’action. Le bilan réalisé par l’infirmier libéral pour le patient, permet de conduire les actions du suivi à domicile de l’insuffisant cardiaque par les professionnels de santé. Il s’appuie sur un interrogatoire du patient et de son entourage lors de la visite mensuelle à son domicile. Ce bilan doit être consigné dans le classeur du patient pour être consultable par les autres professionnels de santé de l’équipe soignante du patient. Cela constitue l’outil de traçabilité, de transmission et de coordination des soins réalisés au sein du réseau.

Les transmissions systématiques écrites dans le classeur de suivi : l’infirmier est chargé en plus de ses actions de soins pour le patient de compléter et transmettre au réseau les fiches de suivi mensuel et trimestriel du patient

La relation d’aide : l’infirmier libéral a une place privilégiée dans le diagnostic des besoins de la personne. Il contribue au suivi et à l’explication du traitement, du régime, pour le patient, il participe au suivi psychologique….. Il aide aussi le patient et son entourage dans le remplissage des fiches de suivi d’auto surveillance du patient.  Il donne une Information générale au niveau social : informations données par exemple sur l’existence de différents services utiles : portage de repas, Centre Communal d’Action Sociale, aide pour la mise en relation avec les personnes compétentes, pour le montage des dossiers types Allocation Personnes Âgées, télésurveillance, association d’aide à domicile L’infirmier apporte une aide ergonomique au patient: en proposant des adaptations du milieu de vie, une réorganisation des déplacements au sein de la maison, une réorganisation de l’organisation des situations d’efforts, en donnant des conseils personnalisés sur les activités physiques en fonction de ce qui a été prescrit par le médecin traitant et le cardiologue…

La participation aux conférences pluridisciplinaires et à la coordination.

Comme les autres professionnels de santé (médecin traitant, cardiologue, masseur-kinésithérapeute, diététicienne), qui prennent en charge les soins des patients l’infirmier libéral participe aux conférences pluridisciplinaires téléphoniques La synthèse de la coordination est rédigée par le cardiologue coordinateur lors de la conférence téléphonique pluridisciplinaire, le compte rendu est inséré dans le classeur Cardiosaintonge du patient.

 

> Le travail de coordination et de transmission de terrain

L’infirmier libéral et les professionnels de santé participant au réseau Cardiosaintonge signalent les situations d’évolution de l’état de patient afin d’améliorer la réactivité de l’équipe médicale et la prise la prise en charge effective du patient. Ils assurent des échanges formalisés et des échanges spécifiques supplémentaires en fonction des besoins particuliers du patient, avec les professionnels de santé concernés par la demande (exemples : alerte du médecin généraliste de l’apparition d’œdème et adaptation de la mise en place du protocole diurétique, transmission des demandes du patient comme la diététique, tolérance du traitement…).

 

> La Diététique

Les diététiciennes du réseau organisent pour les patients une Séance Individuelle :

Cette séance individuelle est organisée en accord avec le patient et son équipe de prise en charge thérapeutique. Elle a pour but d’établir le diagnostic nutritionnel éducatif du patient.

Cette séance individuelle peut se situer :

  • À l’hôpital, dans le cadre de la mutualisation des moyens, si elle est effectuée dans le cadre du programme Icare (elle peut alors concerner un patient du réseau ou un patient hors réseau dans le cadre des Missions d’ Intérêt Général de l’hôpital).
  • Principalement au cabinet de consultation de la diététicienne si l’état de santé du patient permet son déplacement.
  • Ou au domicile du patient dans le cas contraire.

Dans ce dernier cas, il est possible d’enrichir le diagnostic éducatif de cas concrets tirés des habitudes alimentaires du patient constatées sur place. La consultation diététique du patient se fait avec le patient, la famille ou l’aide ménagère ou le cuisinier de la maison de retraite.

Le diagnostic éducatif a pour but :

  • D’évaluer les connaissances et capacités d’apprentissage du patient (la fiche d’information permet de formaliser une enquête alimentaire personnalisée).
  • De lui transmettre des informations sous forme d’objectifs personnels à atteindre en fonction de son cas particulier.

Les diététiciennes du réseau Cardiosaintonge organisent également un atelier diététique en Séance de groupe pour détailler les objectifs définis : La séance de groupe a pour but :

  • La mise en pratique des informations données lors de la séance individuelle.
  • Composer un menu < 6 g de sel par jour

La prise en charge diététique à pour but d’établir le bilan nutritionnel du patient.

 

> La pluridisciplinarité et les pratiques professionnelles

Les professionnels de santé du réseau Cardiosaintonge participent aux réunions de formations et d’échanges de pratiques professionnelles. Leur travail collectif contribue à la mise au point d’outils et de protocoles partagés ainsi qu’à une évaluation et une harmonisation de leurs pratiques professionnelles.

Des résultats !

Les professionnels de santé trouvent de nombreux avantages pour leurs patients et pour leur pratique professionnelle.

  • Amélioration de la survie des patients

courbe_survie
Les résultats du travail coordonné des professionnels de santé se traduisent par une amélioration de la survie des patients pris en charge par le réseau versus un groupe témoin de patients pris en charge par le système général, en effet l’observance des traitements et la prévention des récidives sont meilleures pour les patients du réseau.

  • Amélioration de la coordination des soins

Les conférences et les réunions de coordination contribuent au suivi plus régulier et plus efficient de la prise en charge des patients.

  • Amélioration de la formation continue spécifique de l’insuffisance cardiaque

Le réseau contribue régulièrement à la formation continue des professionnels de santé en organisant des formations et des séminaires pluridisciplinaires plébiscités.

 

> La collectivité et la santé publique

Diminution des hospitalisations et de leurs coûts directs et indirect

Les patients du réseau sont ré hospitalisés moins souvent et moins longtemps que les patients pris en charge par le système général de santé. Les journées d’hospitalisation évitées correspondent à des économies directes pour les caisses d’assurances maladie. Les transports médicalisés, les médicaments correspondants à ses soins coûteux évités correspondent à des économies indirectes supplémentaires.

Harmonisation des pratiques professionnelles

L’harmonisation des pratiques professionnelles des soignants du réseau par les échanges pluridisciplinaires périodiques et les mises à jour régulières des connaissances lors des formations continues spécifiques de l’insuffisance cardiaque contribue à une application meilleure de l’égalité des soins entre patients.

Conception d’outils et de savoirs partagés

L’utilisation d’outils et de protocoles communs au sein du réseau facilite les communications, les coordinations et la prise en charge réussie du parcours de soins des patients.

Amélioration des communications et des coopérations

Quand on se connaît mieux on se comprend mieux et on agit plus efficacement. C’est très bénéfique pour tous les acteurs concernés, surtout quand les patients sont isolés ou quand les professionnels de santé sont en nombre insuffisants sur la zone géographique d’intervention.